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Prótese total de joelho

Neste artigo você vai entender quando é necessária a cirurgia de colocação de prótese total do joelho, como é feita a cirurgia e o que esperar do pós operatório.

A artroplastia do joelho é a cirurgia de colocação de uma prótese articulada, feita de material metálico e polietileno, substituindo a cartilagem danificada. Pode ser uma artroplastia unicompartimental (apenas um compartimento) ou total, a mais realizada, no qual todos os compartimentos (medial, lateral e patelofemoral) podem ser substituídos. É uma cirurgia muito invasiva e de grande complexidade, estando indicada para os casos mais graves da artrose do joelho.

A prótese total do joelho é uma das cirurgias mais consagradas na medicina, sendo realizada desde os últimos anos da década de 1960. Desde então, diversas gerações de próteses já foram utilizadas, com melhorias nos designs e nos materiais dos componentes. Apesar da melhoria nos implantes, ainda é um procedimento bastante invasivo, com risco de complicações graves. Por isso, é uma cirurgia indicada apenas para casos graves, quando falharam todos os outros recursos terapêuticos.

Nos Estados Unidos, onde as estatísticas são mais confiáveis, são realizadas ao redor de 600.000 artroplastias de joelho por ano e, com o envelhecimento da população, este número deve aumentar nos próximos anos. Os resultados de longo prazo são excelentes, com a maioria dos estudos encontrando mais de 80% de sobrevida da prótese em 20 anos, após um procedimento bem executado. Apesar disso, podem acontecer complicações e dentre as mais temidas estão a infecção (ocorre entre 0,5 a 2% dos casos) e a embolia pulmonar (<1% dos casos, com uso de medidas preventivas). Outras complicações são a rigidez articular, manutenção de dor inexplicável, complicações de ferida operatória e a trombose venosa profunda.


Quem são os candidatos para prótese de joelho?

São os pacientes com quadro de dor crônica incapacitante no joelho, cujos exames de imagem constatem estágios avançados de osteoartrite. É importante que antes de se submeter a esta cirurgia todos os outros recursos terapêuticos menos invasivos tenham sido esgotados. A idade não é o único fator, mas esta cirurgia tende a ser indicada para pacientes com mais de 60 ou 65 anos, em virtude da preocupação com a durabilidade da prótese. Por fatores mecânicos, quando a prótese é realizada em indivíduos mais pesados e mais ativos, observa-se um aumento no risco de falha mais precoce dos implantes e uma necessidade de troca (revisão) da prótese.

Como é feita a cirurgia?

A cirurgia é realizada em ambiente hospitalar, sob técnica asséptica. Na maioria dos casos o anestesista realiza uma raquianestesia, associada à sedação (para o paciente dormir durante o ato cirúrgico) e bloqueio periférico. O membro inferior é então preparado, pode-se utilizar um garrote (manguito pneumático), para reduzir o sangramento no procedimento. Em alguns pacientes é necessário a retirada dos pelos (tricotomia) na área do joelho, feita na sala cirúrgica. A seguir, é realizado a limpeza (escovação) de todo membro inferior, e depois o cirurgião, de forma estéril, aplica uma solução antisséptica e isola o local com a colocação dos campos cirúrgicos estéreis.

Geralmente a cirurgia inicia por uma incisão vertical na pele sobre a face anterior (na frente) do joelho com comprimento de 10 a 18 cm. Após dissecar os tecidos mais superficiais, a cápsula articular é violada e a articulação é exposta. A seguir são realizados os cortes ósseos (osteotomias) no fêmur, na tíbia e na patela (algumas vezes não é feito o recapeamento da patela). Os cortes são realizados com auxílio de guias metálicos, para acomodar perfeitamente os implantes nos ossos. A orientação das angulações e da espessura dos cortes é embasada em cálculos pré-operatórios, de acordo com as deformidades do joelho danificado, através de radiografias bem executadas.

protese total de joelho
À esquerda: ilustração do planejamento da angulação e da espessura dos cortes do fêmur distal e da tíbia, em um joelho direito, pelo conceito de alinhamento cinemático. À direita: fotografia do guia metálico de medição do tamanho e do alinhamento rotacional do componente femoral. Insall and Scott, Surgery of the Knee , 6th Edition.

Após os cortes ósseos, são colocados os implantes de teste e realizados ajustes finais no equilíbrio dos tecidos moles contraturados. Se satisfeito com o teste da prótese, o cirurgião aplica o cimento ósseo e implanta os componentes da prótese definitiva, mantendo a posição desejada, por alguns minutos, até o cimento secar. Depois que o cimento secou, usualmente o garrote pneumático é desinsuflado e é feito o controle de pequenos sangramentos (hemostasia). Os tecidos são fechados e é aplicado um curativo estéril. Alguns cirurgiões utilizam um dreno, até um ou dois dias, para reduzir a formação de hematomas.

componente tibial da protese total do joelho
À esquerda: fotografia do componente tibial da prótese (virado de cabeça para baixo) com cimento ósseo colocado na superfície inferior para aderir à tibia. À direita: Foto durante cirurgia, demonstrando o osso da tíbia preparado

Como é o pós-operatório?

No pós-operatório imediato, o(a) paciente é mantido(a) monitorizado em sala de recuperação cirúrgica ou em UTI, para evitar complicações cardiovasculares. Geralmente esta é uma cirurgia que demanda uma internação hospitalar de alguns dias, para controle de dor e de outras eventuais complicações pós-operatórias. Com a melhoria nas técnicas anestésicas, atualmente, alguns serviços vêm preconizando um protocolo de alta acelerada, algumas vezes com alta no mesmo dia. Este é um tema polêmico, em discussão na literatura científica atual, sobre a segurança deste protocolo, mas alguns autores asseguram bons resultados. Independente do tempo de internação, os primeiros dias de pós-operatório são dedicados ao controle da dor, das náuseas, à mobilização e à prevenção de eventos tromboembólicos. A artroplastia total do joelho é uma cirurgia grande, com um volume expressivo de perda sanguínea, e o controle da anemia pós-operatória também é um fator relevante.

Em minha prática, acho prudente manter o(a) paciente internado(a) nos primeiros dois ou três dias, para acompanhar mais de perto. No dia seguinte da cirurgia, já ajudo o(a) paciente a sentar fora da cama e a caminhar pelo quarto, com auxílio de andador ou muletas. Costumamos utilizar meias de compressão elástica e medicamentos para prevenir a formação de trombos. Assim que o paciente tolere ficar na posição ereta, o estímulo de caminhar precocemente é fundamental para evitar tais complicações. Além de sair do leito, a movimentação do joelho é fundamental, mas nos primeiros dias o principal é conseguir manter o joelho estendido (esticado). Alguns exercícios isométricos e de panturrilha também já são estimulados logo no início.

Após a alta hospitalar, permanecem cuidados em casa até o retorno no consultório (em uma ou duas semanas). O curativo pode ser mantido fechado (estéril) até a primeira revisão, ou trocado diariamente conforme orientações. Usualmente, a profilaxia (prevenção) da trombose é mantida com uso de medicamentos e com o uso das meias. Quando a pele estiver cicatrizada, por volta de 15 a 30 dias da cirurgia, os pontos podem ser retirados. Após a retirada dos pontos, a fisioterapia é intensificada, buscando ganho de mobilidade de flexão do joelho e fortalecimento da musculatura da coxa.

Qual é o tempo de recuperação? É possível retornar ao esporte?

A fisioterapia, o treino de marcha e o fortalecimento muscular devem seguir progredindo. Por volta de três meses, a maioria das pessoas já consegue caminhar sem auxílio com segurança. Os sintomas de dor e inchaço também vão gradativamente reduzindo, mas o período total de reabilitação varia entre 6 e 18 meses, tempo para integração da prótese ao osso e para adaptação sensorial dos tecidos a esta nova mecânica.

Em relação à prática esportiva, após alguns meses e com a musculatura da coxa fortalecida, é possível o retorno a algumas atividades. O objetivo principal da artroplastia do joelho é a recuperação da capacidade de caminhar, de levantar da cadeira, de subir e de descer escadas. Obviamente, por ser um joelho mecânico, que depende de uma fixação de cimento ao osso e de sustentação sobre uma estrutura de plástico (polietileno), existe preocupação com o desgaste do polietileno e com afrouxamento da adesão do cimento ao osso. Por isso, é importante informar que atividades com maiores cargas, irão potencialmente abreviar a durabilidade dos implantes. Mas, de modo geral, exercícios de menores demandas como bicicleta, transport, natação, golfe e até tênis costumam ser bem tolerados.


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Dr. Paulo Ricardo Picon

O Dr. Paulo Ricardo Picon é médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, com formação em medicina pela UFCSPA. Concluiu sua especialização em ortopedia e traumatologia pela PUCRS e possui especialização em cirurgia do joelho e mestrado profissional pelo INTO-RJ. Ele é membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho. Sua experiência e dedicação aos seus pacientes proporcionam um atendimento profissional e humanizado.

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