Artrose

Neste artigo você vai entender o que é a artrose, quais são suas origens e os principais tratamentos disponíveis, incluindo procedimentos não invasivos, procedimentos cirurúgicos e medidas comportamentais.

A artrose do joelho é uma das principais causas de dor crônica e de incapacidade física. É um processo degenerativo da articulação, que está relacionado à história de lesões no joelho, à idade, a fatores mecânicos, genéticos e aos hábitos de vida. O tratamento engloba medidas comportamentais, como reeducação alimentar, controle do peso e fortalecimento muscular. Procedimentos como a viscossuplementação e o uso de condroprotetores podem ajudar em estágios iniciais, enquanto os casos mais severos podem necessitar da cirurgia de substituição articular (prótese de joelho).

O que é a artrose?

A artrose, que também é denominada osteoartrose ou osteoartrite, é um processo de degeneração crônica da articulação. Apesar de ser mais conhecida como o “desgaste” da cartilagem, a artrose é uma doença que afeta todos os tecidos da articulação, promovendo a degeneração da cartilagem, dos meniscos, dos ligamentos, do osso subcondral, da membrana sinovial e a alteração da composição do líquido sinovial.

Ilustração de um joelho normal e de um joelho acometido pela artrose. Observe os aspectos macroscópicos de deterioração da cartilagem hialina, redução de espaço articular, deformação óssea e formação de osteófitos (spurs). Imagem coletada do site da AAOS: www.orthoinfo.aaos.org

Qual a origem da artrose do joelho?

A artrose do joelho é uma doença multifatorial, na qual atuam elementos genéticos, o envelhecimento e outros fatores ambientais. Sabe-se que é mais prevalente no sexo feminino, talvez por aspectos mecânicos e hormonais. Artrite reumatóide, gota e outras doenças reumáticas, ao promover sinovite e inflamação crônica na articulação, podem evoluir para artrose secundária do joelho. A idade, o histórico de lesões no joelho e o estilo de vida também contribuem.

O processo de envelhecimento altera a composição bioquímica da cartilagem hialina, tornando-a mais suscetível ao desenvolvimento da osteoartrite. Além disso, a biomecânica da articulação do idoso também é prejudicada pela redução da proteção conferida pela musculatura esquelética. Com o envelhecimento, ocorre o aumento da proporção de gordura visceral e da infiltração gordurosa muscular, provocando perda de força e instabilidade. Além disso, o tecido gorduroso local secreta moléculas (adipocinas), que interferem na homeostase articular e modulam o comportamento metabólico para um estado pró-inflamatório.

A história de trauma na articulação também é um dos agentes mais importantes. Fraturas que acometem a articulação (que envolvem a cartilagem), rupturas ligamentares e meniscais estão entre as lesões mais relevantes. Um joelho instável, em razão de lesões ligamentares não tratadas, danifica de forma recorrente o joelho, a cada episódio de falseio. Estes danos se acumulam com o tempo e desenvolve-se a osteoartrose. Tecidos como a cartilagem hialina e parte dos meniscos apresentam uma baixa capacidade regenerativa, em virtude de um pobre suprimento vascular. Assim, lesões significativas nestas estruturas, ao não cicatrizar adequadamente, tendem a gerar um processo inflamatório crônico local e, por serem estruturas de proteção mecânica, geram prejuízos biomecânicos progressivos.

Outro fator mecânico importante é o alinhamento do joelho. Desvios no eixo dos joelhos no plano coronal (de frente) são chamados de geno varo (arqueado ou para fora) e geno valgo (para dentro). Estes desvios, quando acentuados, alteram a biomecânica e a distribuição de carga “normal” entre os compartimentos do joelho, podendo agravar a degeneração articular. Existem também desvios rotacionais (no plano axial), que costumam acarretar distúrbios na articulação patelo-femoral (condropatia patelar / troclear), provocando dor na parte da frente do joelho, inchaço, crepitação (estalos) e evoluindo para artrose do joelho.

Ilustração do alinhamento normal, em varo (arqueado / para fora) e em valgo (para dentro). No desvio em varo a carga se intensifica no compartimento medial (interno) do joelho. Já no joelho em valgo, a carga passa majoritariamente no compartimento lateral (de fora). Imagem retirada do site: https://www.sydneyknee.com.au/knee-info/knee-procedures/knee-osteotomy/

Ilustração de dois joelhos direitos fletidos (dobrados) por uma visão frontal. Observa-se que no primeiro joelho (à esquerda) a patela (rotula) e o femur estão bem alinhados, gerando uma boa excursão da patela. Já na segunda imagem (à direita) há um desalinhamento patelo-femoral, ocasionando um desvio lateral (para fora) da patela e um desgaste (condropatia) da cartilagem patelo-femoral. Imagem retirada do site: https://sportsmedcenter.com/patellar-chondromalacia/

Obesidade e artrose do joelho

Outro elemento importante para o desenvolvimento da osteoartrose do joelho é a obesidade. Antes acreditava-se que a artrose do joelho estava relacionada à obesidade apenas por aspectos mecânicos. Alguns estudos, porém, demonstraram que o aumento de peso se associava a artrose em locais de menor sustentação de carga, como as articulações dos dedos das mãos. Assim, hoje é proposto que, fora as razões mecânicas, a obesidade prejudique a articulação ao estimular um ambiente inflamatório.

O tecido adiposo, além da função de estoque energético, possui um papel endócrino, ao liberar fatores como as adipocinas. Estas são mediadoras solúveis que estão envolvidas na regulação do metabolismo energético, bem como na resposta inflamatória. Mediante a liberação de mediadores inflamatórios, ocorre a ativação e a polarização de células da articulação (sinoviócitos e condrócitos) para um fenótipo inflamatório, que acarretará um estímulo a degradação da matriz dos tecidos.

Por este contexto inflamatório, alguns autores atualmente propõem que a terminologia correta para a doença é osteoartrite, com o sufixo “ite”, relacionado a um processo inflamatório. Além disso, alguns estudos lincam a osteoartrite do joelho à síndrome metabólica, que é um conjunto de perturbações clínicas e metabólicas que aumentam o risco de doença cardiovascular e de mortalidade. Neste contexto de alterações biométricas e laboratoriais participam: a obesidade, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a intolerância à glicose e um estado pró-inflamatório. Assim, postula-se que neste perfil de pacientes com osteoartrite, a manifestação articular seja apenas mais uma faceta de uma síndrome sistêmica.

Osteoartrite e síndrome metabólica. A osteoartrite apresentada como uma das manifestações da síndrome metabólica, em um indivíduo obeso. A ilustração articular compara a teoria clássica, no qual a degradação articular era exclusivamente vinculada ao aumento da carga no compartimento, com a teoria proposta, em que se sugere uma resposta inflamatória sinovial ao contexto de síndrome metabólica, como um dos fatores determinantes na degeneração articular. O gatilho do processo de inflamação sinovial é a ativação dos macrófagos sinoviais para um fenótipo inflamatório, respondendo a um distúrbio metabólico sistêmico. Ilustração adaptada de SUN et al., 2016, retirada da minha dissertação de mestrado: Análise metabolômica do líquido sinovial de pacientes com osteoartrite e artrite reumatoide.

Neste cenário, talvez não só a obesidade, mas os hábitos de vida parecem influenciar no desenvolvimento da osteoartrite do joelho, ao estimular um microambiente propenso à inflamação ou à regeneração tecidual. Por isso, além de uma dieta adequada e do controle do peso, a construção de uma rotina saudável, buscando a regulação do sono, a exposição solar e a prática regular de atividade física e de atividades relaxantes são pilares da prevenção e do tratamento da osteoartrite.

Quais são os sintomas da artrose do joelho?

O sintoma mais comum é a dor crônica, mas estalos (crepitação) e inchaço também são frequentes. A dor relacionada a artrose é principalmente mecânica, que piora com atividades como agachar, descer escadas ou caminhadas. Em períodos de crises, pode ocorrer sinovite (inflamação da membrana que reveste a articulação), o que costuma gerar uma dor no repouso sobre tendões e bursas do joelho, característico de dor inflamatória. Diferente de outras doenças reumáticas, a artrose do joelho não costuma provocar rigidez articular pela manhã. A dor crônica induz a pessoa a reduzir a atividade com o membro, o que precipita uma hipotrofia da musculatura da coxa, agravando o quadro. Com a progressão da doença, pode ocorrer perda do movimento do joelho e até o desenvolvimento de deformidades (varo ou valgo).

Como é feito o diagnóstico?

Classicamente, o diagnóstico da artrose do joelho é baseado no histórico clínico de dor crônica associado a alterações no raio x do joelho. A radiografia (raio x) é um exame barato e prático, que, apesar da sua limitação para avaliação de tecidos moles, norteia as decisões terapêuticas na artrose. Embora não seja possível a visualização da cartilagem articular no raio x, é possível inferir o grau de comprometimento da cartilagem pela redução do espaço articular (distância entre o osso da coxa, o fêmur, e o da canela, a tíbia) no exame com carga (em pé). O termo popular “osso com osso” representa o achado no raio x do desgaste da cartilagem, no qual já não há cartilagem revestindo estes ossos em um compartimento do joelho.

Radiografias de joelhos com artrose desde o estágio inicial (1) de Alhbäck até o estágio mais grave (5), já com grave deformidade em varo e subluxação. Note o contato do fêmur com a tíbia (“osso com osso”) nos níveis mais severos da doença. Foto retirada da minha dissertação de metrado: “Análise metabolômica do líquido sinovial de pacientes com osteoartrite e artrite reumatoide”.

Porém, atualmente, muitos pacientes já chegam no consultório com o resultado de uma ressonância do joelho. No laudo, usualmente, consta: condropatia (lesão da cartilagem) difusa, lesão degenerativa dos meniscos, presença de cistos (como o cisto de Baker), degeneração dos ligamentos, sinovite, derrame articular e talvez lesões ósseas (edema subcondral). Todos esses achados fazem parte do contexto de degeneração de toda a articulação. É comum que o paciente, ao ler o laudo, já chegue no consultório avisando que veio tratar uma lesão do menisco. No entanto, esta é uma doença global da articulação e, na maioria dos casos, o tratamento isolado da lesão meniscal através de uma artroscopia, por exemplo, não costuma resolver o problema. Por isso, além da ressonância, é necessário um exame clínico bem-feito e a avaliação por imagem do comportamento da articulação ao sustentar carga (raio x com o paciente em pé).

Qual é o tratamento da artrose (osteoartrite) do joelho?

O tratamento da artrose do joelho é divido em medidas conservadoras (não cirúrgicas), intervenções não invasivas e cirúrgicas. Por se tratar de uma doença crônico degenerativa, a melhoria dos hábitos é fundamental. O cuidado com a alimentação, a manutenção de exercício físico regular (adequado para a condição do paciente) e outras medidas de saúde (sono, exposição solar e atividades de relaxamento) são pilares do tratamento.

O papel do exercício físico é primordial na melhora do quadro, mas deve ser individualizado para a condição da pessoa. Não é raro que pacientes sedentários e com sobrepeso, motivados em iniciar mudança de hábitos, tornem-se frustrados ao piorar os sintomas após iniciar algum tipo de exercício inadequado para a sua condição. A atividade física deve SEMPRE ser estimulada pelo médico, mas individualizada em todas as situações. Mas, de modo genérico, exercícios de menor impacto como hidroginástica e bicicleta ergométrica são bem tolerados em quase todos os cenários na artrose do joelho, podendo ser boas opções para começar o tratamento.

Ainda nas medidas conservadoras, o papel do uso de medicamentos é limitado nesta condição. Apesar de muita pesquisa, neste momento, ainda não existem drogas modificadoras do curso da doença. Os fármacos mais prescritos são analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais (AINH), que atuam na redução dos sintomas. Por se tratar de uma doença crônica e acometer um público de idade mais avançada, a toxicidade dos fármacos deve ser ponderada. A artrose está frequentemente associada a outras condições clínicas (como hipertensão arterial, diabetes e doença renal crônica), e, nestes indivíduos, o uso de medicamentos deve ser ainda mais regulado.

Infiltrações no joelho

Dentre as opções invasivas não cirúrgicas existem os procedimentos de infiltração periarticular ou articular. Classicamente as aplicações de substâncias nos tecidos ao redor do joelho eram restritas a anestésicos e a corticóides, com a pretensão de reduzir a inflamação local em quadros de bursites e tendinites. Essas infiltrações são procedimentos simples, que podem ser realizadas no consultório.

Recentemente, entrou para o repertório de tratamento da artrose do joelho, o bloqueio dos nervos geniculares. Nesta técnica, a aplicação de anestésico local e de corticóide é direcionada para alguns ramos nervosos (geniculares) responsáveis pela inervação do joelho. Pela necessidade de precisão, o procedimento é guiado por um aparelho de raio X ou de ultrassonografia, e geralmente é realizado no centro cirúrgico. A aplicação costuma ser bem tolerada e pode promover um alívio temporário por aproximadamente um a três meses. Os pacientes que obtiveram boa resposta com o bloqueio podem ser candidatos para os procedimentos de efeito mais prolongado, como denervação por ablação com radiofrequência, fenol ou crioneurólise. Embora ainda requeira um respaldo maior de evidências científicas sobre a eficácia destas técnicas, estes são procedimentos poucos invasivos e com baixo potencial de complicações, podendo ser opções para pacientes que não responderam ao tratamento conservador e que não tenham indicação de algum tratamento cirúrgico.

Já a infiltração intra-articular do joelho é a técnica de aplicação de alguma substância dentro do joelho. As substâncias mais utilizadas são o ácido hialurônico (AH) e os corticóides. Os corticóides apresentam um efeito anti-inflamatório e imunossupressor, podendo reduzir os sintomas inflamatórios (dor e edema) por curtos períodos (ação menor do que 6 semanas). Porém, evidências mais atuais indicam um possível efeito deletério à cartilagem, no longo prazo, com o uso de corticóides de forma recorrente.

O líquido sinovial é um fluido viscoso presente nas articulações, que ajuda na lubrificação e na absorção de impacto. O AH é uma das principais moléculas encontradas no líquido sinovial e na cartilagem hialina do joelho saudável. Além das propriedades biomecânicas, atribui-se ao AH funções na modulação inflamatória. Na osteoartrite ocorre uma redução na síntese, um aumento da degradação sinovial, além da alteração da composição no peso das moléculas de AH. A infiltração de AH, chamada de viscossuplementação, melhora as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial desses pacientes.

O objetivo da viscossuplementação é a melhora temporária na dor e na mobilidade do joelho, mas a resposta é bastante variável entre os pacientes. Indivíduos que não obtêm alívio da dor com uso de analgésicos, anti-inflamatórios e com fisioterapia tendem a ter uma resposta pobre à viscossuplementação. Pacientes em estágios mais avançados da osteoartrite também costumam apresentar uma resposta menos expressiva. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta algum grau de melhora após o procedimento, por pelo menos 5 a 13 semanas, podendo prolongar este prazo por até 12 a 18 meses.

A infiltração do AH pode ser realizada no consultório, sob técnica asséptica adequada. Costuma ser um procedimento pouco doloroso, mas usualmente se aplica um anestésico local, para a colocação de uma agulha mais calibrosa dentro da articulação. As contraindicações são histórico de alergia em componentes do produto, ou insuficiência venosa grave. O risco de complicações é baixo, e o mais frequente é algum tipo de reação local dolorosa nos primeiros dias. Existe divergência na literatura científica sobre diversos aspectos dos produtos comerciais disponíveis, como variações no peso molecular, estrutura molecular (linear, cross-linked), fonte (animal ou bio-fermentado), concentração, volume da infusão e posologia. Estas diferenças repercutem no preço dos produtos e devem ser ponderados pelo médico, para orientar adequadamente os pacientes.

No Brasil, outras opções promissoras de tratamentos ainda estão restritas para uso em caráter de pesquisa, como a proloterapia, o PRP ou a infusão de células tronco mesenquimais.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico na artrose do joelho é reservado para os pacientes que não responderam adequadamente às medidas conservadoras. As opções são artroscopias (toalete articular), osteotomias e artroplastias. A artroscopia costuma ter resultado pobre na artrose estabelecida, mas em situações específicas pode ser indicada. As osteotomias são procedimentos mais invasivos, no qual se provoca um corte (fratura) em um dos ossos (tíbia ou fêmur), para realizar uma alteração na anatomia óssea, modificando o alinhamento do membro, para reduzir a carga em um compartimento do joelho. Está indicado em estágios menos avançados, comprometendo apenas um compartimento do joelho, e que está associada a um desvio do eixo do joelho (deformidade em varo, valgo ou rotacional).

Radiografias pré-operatória e pós-operatória de osteotomia valgizante da tíbia. Observe a correção do alinhamento mediante a abertura de uma cunha medial, reduzindo a carga sobre a região medial (interna) do joelho. Imagem retirada do site: https://www.oasisortho.com.au/periarticular-osteotomy-knee-osteoarthritis.html

A artroplastia do joelho é a cirurgia que substitui a articulação doente por uma prótese articulada. Pode ser uma artroplastia unicompartimental / parcial (substituição de apenas um compartimento) ou total, a mais realizada. É uma cirurgia muito invasiva e de grande complexidade, estando indicada como último recurso para o tratamento da artrose do joelho.

Ilustração demonstrando uma prótese total do joelho (imagem da esquerda) e uma prótese unicompartimental medial (imagem da direita). Imagem retirada do site: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/unicompartmental-knee-replacement.

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